PHIẾU ĐĂNG KÝ THÔNG TIN

(Dành cho Hệ Vừa làm vừa học, Bằng Đại học thứ, Đào tạo từ xa)

A. THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ và tên:*

2. Mã sinh viên:*

3. Giới tính:*

4. Lớp:*

khóa:*

5. Dân tộc:*

6. Ngành đào tạo:*

7. Tôn giáo:*

8. Chuyên ngành:*

9. Ngày sinh:*

10. Hình thức đào tạo:*

11. Bằng chữ:*

12. Cơ sở:*

13. Nơi sinh:*

14. Nơi đăng kí HKTT:*

15. Chỗ ở hiện nay:*

16. Số CMND:*

17. Ngày cấp: *

18. Nơi cấp: *

19. Điện thoại và Email thường xuyên sử dụng:

a. Di động:*

b. Cố định:

c. Email:*

d. Email khác:

B. THÔNG TIN CÔNG VIỆC

1. Nơi làm việc:*

2. Chức vụ:*

3. ĐT cơ quan:*

4. Ngày vào Đoàn: *

5. Ngày kết nạp Đảng:

6. Khen thưởng:*

7. Kỷ luật:*